Τι είναι κήλη;

κήλη

Με τον όρο κήλη (hernia) αναφερόμαστε στην προβολή ενός οργάνου (ή συνηθέστερα μέρους αυτού), εκτός της ανατομικής του θέσης, μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου.

Η πρόπτωση αυτή μπορεί να συμβεί μέσω ενδοκοιλιακών στομίων, οπότε έχουμε τη δημιουργία «εσωτερικής κήλης» ή μέσω ενός ευένδοτου σημείου του κοιλιακού τοιχώματος, οπότε δημιουργείται «εξωτερική κήλη».

Πώς σχηματίζεται μια εξωτερική κήλη;

Το κύτος της κοιλιάς στηρίζεται και περιβάλλεται από μυϊκά στρώματα και απονευρωτικούς ιστούς. Αυτά έχουν, εκ γενετής, ασθενείς θέσεις (τρήματα, πόροι, χάσματα), από τις οποίες διέρχονται αγγεία και νεύρα, ή αποκτούν, επικτήτως, ευένδοτα σημεία (ουλές από τραύματα ή εγχειρήσεις). Αυτά τα σημεία, βαθμιαία, με την πάροδο του χρόνου διατείνονται, δημιουργώντας «στόμια» (οπές), δια μέσου των οποίων κάποιο σπλάχνο μπορεί να προβάλει προς τα έξω. Η προβολή γίνεται εύκολα αντιληπτή, από τον ασθενή, σαν διόγκωση κάτω από το δέρμα.

Παράγοντες που ευνοούν τη δημιουργία εξωτερικής κήλης είναι:

  • Η συγγενής προδιάθεση: ανοικτός ελυτροπεριτοναϊκός πόρος, ατελής σύγκλειση του ομφαλού, ανατομία του φύλου (συχνότερες οι βουβωνοκήλες στους άνδρες και οι μηροκήλες στις γυναίκες) κ.ά.
  • Η διαταραχή στην ισορροπία σύνθεσης –αποδόμησης του κολλαγόνου (π.χ. νόσοι του κολλαγόνου, προχωρημένη ηλικίαυποσιτισμόςκάπνισμα).
  • Καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση: ΠαχυσαρκίαΧρόνιος βήχας– παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος, Δυσκοιλιότητα, Δυσχέρεια ούρησης- υπερτροφία προστάτη, Πολλαπλές κυήσειςΒαρειά χειρονακτική εργασία, Ασκίτης.
  • Τα τραύματα ή/και οι εγχειρητικές τομές(λόγω της εξασθένησης που προκαλούν στα τοιχωμάτα, κατά μήκος των ουλών).

Πώς εξελίσσεται μια εξωτερική κήλη;

Η φυσική εξέλιξη της κήλης είναι η σταδιακή αύξηση του μεγέθους της. Αρχικά, μια κήλη γίνεται αντιληπτή,ώς μια μαλακή διόγκωση, κάτω από το δέρμα, που «φουσκώνει» με το βήχα και την άσκηση και υποχωρεί με την κατάκλιση ή με ήπιους χειρισμούς. Συνοδεύεται, συχνά, από ήπιο πόνο. Αυτή η κήλη ονομάζεται ανατασσόμενη.

Όταν η κήλη αυξηθεί πολύ σε μέγεθος και το περιεχόμενό της, παρά την εξάσκηση χειρισμών (πίεση) δεν μπορεί να επανέλθει στην κοιλιά, ονομάζεται μη ανατασσόμενη κήλη.

Όταν, το περιεχόμενο της κήλης στραγγαλίζεται από το στόμιό της, η κήλη ονομάζεται περιεσφιγμένη. Αυτή είναι μια επικίνδυνη εξέλιξη που απαιτεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς η αιμάτωση του σπλάχνου παρεμποδίζεται και σύντομα (εντός λίγων ωρών) νεκρώνεται (γάγγραινα). Η περιεσφιγμένη κήλη είναι πάντα σκληρή, επώδυνη και μη ανατασσόμενη. Αν στην κήλη περιέχεται έντερο, αυτό είναι δυνατό να αποφραχθεί με συμπτώματα εντερικής απόφραξης (έμετοι, διάταση της κοιλιάς, κοιλιακό άλγος).

Ποιες οι συνηθέστερες θέσεις στις οποίες σχηματίζονται κήλες;

Οι συνήθεις περιοχές, στις οποίες εμφανίζονται κήλες είναι στις βουβώνες (βουβωνοκήλη, μηροκήλη), στον ομφαλό (ομφαλοκήλη) και στην περιοχή προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη).

Συχνότερες κήλες είναι:

  • Οι Κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής (Βουβωνοκήλη και Μηροκήλη) 75-90%
  • Η Kοιλιοκήλη/ Μετεγχειρητική κήλη 10-16%
  • Η Ομφαλοκήλη 3-12%
  • Η Επιγαστρική κήλη 2%
  • Άλλες κήλες: οσφυοκήλες, πυελικές κήλες, κήλες της Σπιγγέλειου γραμμής κτλ.

Το προπίπτων σπλάχνο ποικίλει και εξαρτάται, κυρίως, από τη θέση της κήλης. Συνήθως είναι λεπτό έντερο ή επίπλουν. Λιγότερο συχνά, μπορεί να προβάλλει παχύ έντερο (κυρίως σιγμοειδές), η σκωληκοειδής απόφυση,  η ωοθήκη, τμήμα της ουροδόχου κύστης, κ.ά.

Βουβωνοκήλη

Η βουβωνοκήλη αποτελεί τη συχνότερη μορφή κήλης τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ενώ είναι σαφώς συχνότερη μεταξύ των ανδρών.

Διακρίνεται σε λοξή και ευθεία βουβωνοκήλη ανάλογα προς την ανατομική θέση του στομίου της στη βουβωνική περιοχή. Η λοξή βουβωνοκήλη απαντάται συχνότερα σε άτομα νεαρής ηλικίας (παιδιά και άτομα κάτω των 35 ετών) και συνήθως είναι ετερόπλευρη (στη μια πλευρά). Η ευθεία βουβωνοκήλη αφορά συνήθως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και συχνά είναι αμφοτερόπλευρη (και στις 2 πλευρές).

Η αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εξαρτάται από το μέγεθός της, την ηλικία του ασθενούς, τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων, τη λήψη φαρμάκων (ιδίως αντιπηκτικών) και εξατομικεύεται, με βάση και την προτίμηση του ασθενούς. Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποκατάσταση της ακεραιότητας και η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος και του βουβωνικού πόρου.

Μηροκήλη

Οι μηροκήλες εντοπίζονται στη μηροβουβωνική πτυχή. Αποτελούν το 5%-7% του συνόλου των κηλών. Απαντώνται πολύ συχνότερα στις γυναίκες και η συχνότητα εμφάνισής τους είναι μικρότερη από την αντίστοιχη των βουβωνοκηλών. Εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένες, παχύσαρκες και πολύτοκες γυναίκες. Οι μηροκήλες παρουσιάζουν πολύ μεγάλο κίνδυνο περίσφιξης.

Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες έρχονται δεύτερες σε συχνότητα εμφανίσεως, μετά από τις βουβωνοκήλες (10%-16%). Εδώ, το κοιλιακό περιεχόμενο προπίπτει μέσω της ουλής που σχηματίστηκε από προηγούμενη εγχειρητική τομή, επομένως οι κήλες αυτές προκύπτουν έπειτα από χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της κοιλιάς. Αναπτύσσονται στο 0,5% – 15% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοιχτές κοιλιακές εγχειρήσεις. Συνήθως, στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει απώλεια μυικού τοιχώματος, και το κοιλιακό τοίχωμα, εκτός από μεγάλο χάσμα (κήλη) έχει χάσει την λειτουργικότητα του, με αποτέλεσμα ο ασθενής να δυσκολεύεται να κάνει καθημερινές κινήσεις. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες μπορούν να αποτελέσουν χρόνιο και πολύ δύσκολο πρόβλημα για τον ασθενή και τον χειρουργό επειδή υποτροπιάζουν σε μεγάλο ποσοστό.

Ομφαλοκήλη

Το στόμιο της κήλης βρίσκεται στον ομφαλό. Όταν το χάσμα υπάρχει εκ γενετής (μέσω του ομφαλικού δακτυλίου) προκύπτει η αληθής ομφαλοκήλη που αφορά τον παιδικό πληθυσμό. Όταν το στόμιο της κήλης είναι αμέσως πάνω ή κάτω από τον ομφαλικό δακτύλιο, όπως συμβαίνει στους ενήλικες, η κήλη αυτή ονομάζεται παρομφαλοκήλη. Είναι συχνότερες στις γυναίκες και μάλιστα παχύσαρκες ή πολύτοκους.

Επιγαστρική κήλη

Εμφανίζεται σχετικά σπάνια (2%-3% του πληθυσμού) και είναι συχνότερες στους άνδρες (τρεις φορές συχνότερη απ’ ότι στις γυναίκες). Εμφανίζονται κατά μήκος της γραμμής που ενώνει το στέρνο με τον ομφαλό, και η οποία ονομάζεται «λευκή γραμμή». Γι’ αυτό και πολλές φορές οι κήλες αυτής της κατηγορίας ονομάζονται «κήλες της λευκής γραμμής». Μία πάθηση που ομοιάζει με τη συγκεκριμένη κήλη θεωρείται η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών. Αυτή εμφανίζεται κυρίως σε άτομα μεγάλης ηλικίας και σε πολύτοκες γυναίκες. Μόνο ο χειρουργός μπορεί να ξεχωρίσει αυτές τις δύο παθήσεις και αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, διότι οι κήλες της λευκής γραμμής πρέπει να χειρουργούνται, ενώ αντίθετα, η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών δεν απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση, παρά μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Στο 20% των περιπτώσεων οι επιγαστρικές κήλες είναι πολλαπλές.

Πώς αντιμετωπίζεται μια κήλη;

Η θεραπεία της κήλης είναι αποκλειστικά χειρουργική, και συνιστάται στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος και την ασφαλή επανατοποθέτηση του ενδοκοιλιακού σπλάχνου στην θέση του.

Οι χειρουργικές τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί παγκοσμίως είναι πολλές και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:

  • Tεχνικές «τάσεως»: Αυτές, αποσκοπούν στην πρωτογενή σύγκλειση του μυϊκού ελλείμματος με ειδικές ραφές (αποκαλούμενες «πλαστικές» όπως Bassini, Shouldice, Darn, Mayo κλπ).

Έχουν, σχεδόν, εγκαταλειφθεί, διότι, λόγω της τάσεως που παρουσιάζεται μετεγχειρητικά στα μυϊκά στρώματα, ενοχοποιήθηκαν για πολλές υποτροπές (επανεμφανίσεις) της κήλης στο σημείο της επέμβασης.

  • «tension free» τεχνικές (χωρίς τάση), όπου εφαρμόζεται πλέγμα στο σημείο της κήλης, το οποίο καθηλώνεται με ραφές ή clips. Η χειρουργική της κήλης με πλέγμα, αναπτύχθηκε παγκόσμια το 1980, και είχε ως αποτέλεσμα  την θεαματική μείωση των υποτροπών παγκοσμίως.

Με την παράλληλη ανάπτυξη της τεχνολογίας εξελίχθηκε σε σημαντικό βαθμό κυρίως ως προς το είδος και το μέγεθος των πλεγμάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

Ενδιαφέρεστε για συμβουλές και αντιμετώπιση της Kήλης;

Τότε μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Γενικό Χειρουργό Απόστολο Ράπτη.

κήλη

Ποια είναι τα είδη χειρουργικών επεμβάσεων για αποκατάσταση κήλης;

Η κλασική πλέον μέθοδος επιδιόρθωσης της κήλης (ανοικτή επέμβαση), γίνεται με μία τομή στη βουβωνική χώρα ή το επιγάστριο ή τον ομφαλό (αναλόγως της θέσης της κήλης), διάνοιξη των μυϊκών στρωμάτων, παρασκευή του περιτοναϊκού σάκου, επανατοποθέτηση των σπλάχνων ενδοκοιλιακά, και συρραφή του πλέγματος στα μυϊκά και απονευρωτικά πέταλα. Πλεονέκτημά της είναι το χαμηλό της κόστος.

Την τελευταία 20ετία, η ανάπτυξη της λαπαροσκόπησης και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, συνέτεινε στην επινόηση και τη δημιουργία τεχνικών πρόσβασης στις ανατομικές περιοχές των κηλών. Έτσι, σήμερα παγκοσμίως, αλλά και στην Ελλάδα, έχει καθιερωθεί η ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση της κήλης (λαπαροσκοπική ή ρομποτική),  με τοποθέτηση πλέγματος, σαν μια εξαιρετικά ασφαλής επέμβαση.

Ποιες είναι οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές αποκατάστασης των κηλών;

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης

Η λαπαροσκοπική αποκατάστασης εφαρμόζεται σε όλα τα είδη των κηλών (κήλες μηροβουβωνικής περιοχής, τη μετεγχειρητική κοιλιοκήλη, την επιγαστρική κήλη, την ομφαλοκήλη, την κήλη Spiegel κτλ). Αποσκοπεί στην υπερκάλυψη του ελλείμματος του τοιχώματος της κοιλιάς με ένα πλέγμα εκ των έσω, αφού προηγουμένως το περιεχόμενο της κήλης (επίπλουν, λεπτό έντερο ή οποιοδήποτε άλλο ενδοκοιλιακό σπλάγχνο) επανατοποθετηθεί εντός της κοιλιάς. Εφόσον τοποθετηθεί και καθηλωθεί σωστά το πλέγμα, δίνεται η ευκαιρία στον οργανισμό να δημιουργήσει ινώδη ιστό και να καλύψει οριστικά το χάσμα, θεραπεύοντας έτσι την κήλη.

Η επέμβαση γίνεται δια μέσου 3 έως 4 δερματικών τομών, η μεγαλύτερη των οποίων έχει μήκος 10 χιλιοστά και η μικρότερη μόλις 5 χιλιοστά. Αφού αναταχθεί η κήλη, τοποθετείται ειδικό πλέγμα, το οποίο και καθηλώνεται στερεά στο κοιλιακό τοίχωμα, έτσι ώστε στην τελική του θέση να είναι κάτω από το κοιλιακό τοίχωμα (εκ των έσω).

Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς κινητοποιούνται και σιτίζονται την ημέρα της επέμβασης, ενώ λαμβάνουν εξιτήριο την επομένη. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν τοποθετείται παροχέτευση. Το μετεγχειρητικό άλγος αντιμετωπίζεται με αναλγητικά και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις προ της επέμβασης δραστηριότητές του 1 εβδομάδα αργότερα. Επειδή στην περιοχή του σάκου της κήλης υπάρχει περίπτωση να συσσωρευθεί υγρό, οι ασθενείς ενημερώνονται για αυτό προεγχειρητικά, όπως επίσης και για το γεγονός πως το υγρό αυτό σχεδόν πάντοτε απορροφάται από τον οργανισμό.  Όπως και με κάθε άλλη μέθοδο αποκατάστασης κοιλιοκήλης και εδώ υπάρχει πιθανότητα υποτροπής. Λόγω του τρόπου με τον οποίον γίνεται η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αυτό το ποσοστό είναι το χαμηλότερο σε σχέση με τις υπόλοιπες ανοικτές τεχνικές.

Οι μέθοδοι TEP και TAPP αποτελούν μεθόδους λαπαροσκοπικής αποκατάστασης κηλών με χρήση πλέγματος, και εφαρμόζονται στις κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής (βουβωνοκήλη, μηροκήλη) – που αποτελούν και τα συχνότερα είδη κήλης – .

Πλήρως εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση (μέθοδος TEP)

Η μέθοδος TEP (Total Extra Peritoneal Repair), που σημαίνει Ολικά Εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση της κήλης, σημαίνει την επιδιόρθωση της κήλης έξω από τον ενδοκοιλιακό χώρο, κάτω από τα μυϊκά στρώματα, στο σημείο ακριβώς που συμβαίνει. Είναι ιδιαίτερα απαιτητική τεχνική, για τον χειρουργό. Αποτελεί μία εξαιρετική μέθοδο, που μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα είδη των κηλών της βουβωνικής χώρας (βουβωνοκήλη, μηροκήλη), αλλά επίσης στην αμφοτεροπλευρη βουβωνοκήλη και στην υποτροπή μίας κήλης μετά από ανοικτή επέμβαση.

Η επέμβαση γίνεται, υπό γενική αναισθησία, με τη δημιουργία μίας μικρής τομής ενός εκατοστού κάτω από τον ομφαλό και άλλων δύο των 5 χιλιοστών. Παρασκευάζεται και ανατάσσεται ο σάκος της κήλης και τοποθετείται πλέγμα, το οποίο και καλύπτει όλα τα ευένδοτα σημεία.

Η μετεγχειρητική πορεία είναι εξαιρετική. Ο ασθενής σηκώνεται σε λίγες ώρες, σιτίζεται αμέσως, εξέρχεται από την κλινική την επομένη το πρωί, και μπορεί να μεταβεί στην εργασία του σε λίγα 24ωρα. Τα ποσοστά υποτροπής είναι χαμηλά, όταν εκτελείται από εξειδικευμένους χειρουργούς.

Διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση (μέθοδος TAPP)

Η μέθοδος TAPP (Transabdominal Preperitoneal) προϋποθέτει την είσοδο του λαπαροσκοπίου εντός της κοιλιάς και τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου. Αφού απογυμνωθεί από το περιτόναιο το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα μέχρι την ηβική σύμφυση και αποκαλυφθεί πλήρως ο προπεριτοναϊκός χώρος, η εξέλιξη της επέμβασης  γίνεται με τον ίδιο τρόπο με την TEP. Τα αποτελέσματά της είναι συγκρίσιμα με την TEP, όταν εκτελείται από εξειδικευμένους χειρουργούς. 

Ποιά είναι τα πλεονεκτήματα που προσφέρουν οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στην αποκατάσταση κήλης;

Η λαπαροσκοπική εφαρμογή πλέγματος προσφέρει:

  • απουσία τομής και ουλής που συνοδεύουν το ανοικτό τραύμα.
  • ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου και την άμεση κινητοποίηση
  • γρήγορη επάνοδο στην εργασία.
  • μέγιστη ικανοποίηση του ασθενούς όσον αφορά το αισθητικό αποτέλεσμα.
  • μειωμένα ποσοστά υποτροπής.

Στις αρχές της δεκαετίας μας η λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιήθηκε κυρίως για την αποκατάσταση πολλαπλών κηλών ταυτόχρονα στον ίδιο ασθενή ή σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας (ξαναεμφανιζόμενης) κήλης. Πλέον, όλο και περισσότεροι Χειρουργικοί Οργανισμοί συστήνουν την λαπαροσκοπική προσέγγιση, βασιζόμενοι στα αποτελέσματα εμπεριστατωμένων μελετών που αποδεικνύουν τα οφέλη της.

Επειδή, όμως, ο οργανισμός κάθε ασθενούς έχει τις ιδιαιτερότητές του, δεν είναι δυνατόν η ίδια θεραπευτική προσέγγιση να ταιριάζει σε όλους.

Υπάρχουν καταστάσεις, όπως πολλαπλά προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιά του ασθενούς, που δυσκολεύουν την λαπαροσκοπική προσέγγιση ή αναπνευστικά και καρδιολογικά προβλήματα που απαγορεύουν τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου στον ασθενή.

Η τελική απόφαση του τρόπου αντιμετώπισης μιας κήλης λαμβάνεται από κοινού, από τον ασθενή και τον θεράποντα ιατρό, με γνώμονα τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενή.

Share