Ραγάδα Πρωκτού (Anal Fissure): Θεραπεία με Botox + Fissurectomy ή Πλάγια Έσω Σφιγκτηροτομή (LIS)

Ραγάδα Πρωκτού (Anal Fissure): Θεραπεία με Botox + Fissurectomy ή Πλάγια Έσω Σφιγκτηροτομή (LIS)

Τι είναι η ραγάδα πρωκτού

Η ραγάδα πρωκτού είναι μια μικρή, επιμήκης εκδορά ή σχίσιμο στο βλεννογόνο του πρωκτικού σωλήνα, συνήθως στην οπίσθια ή πρόσθια μέση γραμμή. Προκαλεί έντονο, καυστικό πόνο κατά και μετά την αφόδευση, που μπορεί να διαρκέσει από λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες, συχνά συνοδευόμενο από μικρή αιμορραγία ζωηρού, κόκκινου χρώματος στο χαρτί υγείας ή και στη λεκάνη.

Οξεία ραγάδα θεωρείται όταν η συμπτωματολογία διαρκεί λιγότερο από 6 εβδομάδες. Όταν επιμένει πέραν αυτού του διαστήματος, χαρακτηρίζεται χρόνια, συχνά με σκληρά χείλη, υπερτροφική θηλή και συνοδό αιμορροΐδα (sentinel pile), κοκκιωματώδη ιστό και ίνωση του έσω σφιγκτήρα στη βάση της βλάβης.

Γιατί συμβαίνει

Ο βασικός μηχανισμός είναι ο αυξημένος τόνος (σπασμός) του έσω σφιγκτήρα, μετά από τραυματισμό του βλεννογόνου του πρωκτού, που μειώνει την αιμάτωση της περιοχής και εμποδίζει την επούλωση, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο πόνου-σπασμού-ισχαιμίας. Συνήθεις προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η δυσκοιλιότητα, η σκληρή κένωση ή οι διάρροιες, ο τοκετός και, σπανιότερα, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.

Πρώτη γραμμή: συντηρητική αγωγή

Πριν από κάθε επεμβατική λύση, η θεραπεία ξεκινά πάντα συντηρητικά:

• Αύξηση φυτικών ινών και υγρών, ήπια καθαρτικά αν χρειαστεί
• Εδρόλουτρα (sitz baths)
• Τοπικές αλοιφές που χαλαρώνουν τον σφιγκτήρα (νιτρώδη, ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου όπως διλτιαζέμη/νιφεδιπίνη)
• Αναλγησία και τοπικά αναισθητικά
• Επουλωτικά σκευάσματα

Η συντηρητική αγωγή πετυχαίνει επούλωση σε σημαντικό ποσοστό οξέων ραγάδων. Όταν όμως η ραγάδα χρονίζει ή υποτροπιάζει παρά τη σωστή εφαρμογή της αγωγής, τίθεται θέμα επεμβατικής αντιμετώπισης.

Γιατί πρέπει να χειρουργείται η χρόνια και η υποτροπιάζουσα ραγάδα;

Επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής ή επανεμφανίσεως της ραγάδας, οφείλουμε να προτείνουμε επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου. Ο λόγος είναι ότι η αθεράπευτη ραγάδα, σταδιακά, μπορεί να οδηγήσει σε στένωση του πρωκτού και σε εμφάνιση περιεδρικού συριγγίου.

Ένεση Botox (αλλαντική τοξίνη)

Η ένεση αλλαντικής τοξίνης (Botox) στον έσω σφιγκτήρα προκαλεί προσωρινή χημική χαλάρωσή του για 5-6 μήνες, μειώνοντας τον σπασμό και επιτρέποντας στην αιμάτωση να αποκατασταθεί ώστε η ραγάδα να επουλωθεί. Είναι μια σύντομη, ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, με πολύ χαμηλό κίνδυνο παροδικής ακράτειας αερίων ή κοπράνων, καθώς η δράση της είναι αναστρέψιμη.

Botox + Fissurectomy (εκτομή της ραγάδος)

Ο συνδυασμός Botox με Fissurectomy —δηλαδή τοπική χειρουργική εκτομή-απόξεση των ινωτικών, μη επουλωμένων ιστών της χρόνιας ραγάδας και τυχόν συνοδού αιμορροίδας ή υπερτροφικής θηλής— στοχεύει σε δύο μηχανισμούς επούλωσης, ταυτόχρονα:

• Το Botox μειώνει τον σπασμό και τον πόνο, βελτιώνοντας την τοπική αιμάτωση.
• Η Fissurectomy αφαιρεί τον χρόνιο, ινωτικό ιστό που δεν επουλώνεται από μόνος του, ώστε να προκαλέσει φυσιολογική επούλωση, επί υγιούς ιστού. Πρόκειται για μικρή, τοπική επέμβαση, χωρίς διατομή μυϊκών ινών του σφιγκτήρα, γεγονός που τη διαφοροποιεί ουσιωδώς από την LIS. Ο κίνδυνος μόνιμης ακράτειας παραμένει ανύπαρκτος, αφού δεν επεμβαίνουμε στη μυϊκή δομή του σφιγκτήρα.

Πλάγια Έσω Σφιγκτηροτομή — LIS (Lateral Internal Sphincterotomy)

Η LIS θεωρείται ο «χρυσός κανόνας» της χειρουργικής θεραπείας της χρόνιας ραγάδας πρωκτού, με τα υψηλότερα ποσοστά μόνιμης ίασης. Στην επέμβαση αυτή γίνεται ελεγχόμενη, μερική διατομή του κάτω τμήματος του έσω σφιγκτήρα, πλάγια —δηλαδή μακριά από την ίδια τη ραγάδα, συνήθως στην 3η ή 9η ώρα— ώστε να μειωθεί μόνιμα ο τόνος του σφιγκτήρα.

Πλεονεκτήματα

• Πολύ υψηλά ποσοστά οριστικής επούλωσης (πάνω από 90% στη διεθνή βιβλιογραφία)
• Μόνιμο, όχι προσωρινό, αποτέλεσμα
• Χαμηλό ποσοστό υποτροπής

Μειονεκτήματα / κίνδυνοι

• Μικρός αλλά υπαρκτός κίνδυνος παροδικής ή, σπανιότερα, μόνιμης διαταραχής της εγκράτειας (ακράτεια αερίων, σπανιότερα υγρών ή στερεών κοπράνων), ιδιαίτερα σε ασθενείς με ήδη μειωμένο σφιγκτηριακό τόνο (π.χ. πολύτοκες γυναίκες)
• Απαιτεί πιο προσεκτική επιλογή ασθενών

Ποια μέθοδο επιλέγει ο ειδικός γιατρός

Η επιλογή εξατομικεύεται από τον χειρουργό ανάλογα με τη βαρύτητα και τη χρονιότητα της ραγάδας, την ηλικία, το ιστορικό τοκετών, την προϋπάρχουσα σφιγκτηριακή λειτουργία και τις προτιμήσεις του ασθενούς:

• Το Botox + Fissurectomy αποτελεί ελκυστική επιλογή όταν επιθυμούμε αποτελεσματική θεραπεία, χωρίς μόνιμα παρέμβαση στη μυϊκή ανατομία του σφιγκτήρα και ανύπαρκτο κίνδυνο μόνιμης ακράτειας. Είναι ιδανική π.χ. σε γυναίκες με ιστορικό φυσιολογικών τοκετών ή σε ασθενείς με επηρεασμένο σφιγκτηριακό μηχανισμό. Έχει πολύ καλά ποσοστά επούλωσης (70-80%) και μπορεί να επαναληφθεί.
• Η LIS παραμένει η επέμβαση αναφοράς όταν επιδιώκεται η μέγιστη πιθανότητα οριστικής ίασης με μία μόνο επέμβαση, σε ασθενείς με καλή προεγχειρητική σφιγκτηριακή λειτουργία.

Και οι δύο επιλογές πραγματοποιούνται συνήθως σε ημερήσια νοσηλεία (day-case), με σύντομο χρόνο ανάρρωσης.

Ανάρρωση μετά την επέμβαση

Και στις δύο τεχνικές η ανάρρωση είναι σχετικά γρήγορη: ήπια ενόχληση τις πρώτες ημέρες, εδρόλουτρα, επουλωτικά σκευάσματα, μαλακτικά κοπράνων και αποφυγή δυσκοιλιότητας είναι καθοριστικής σημασίας

για την ομαλή επούλωση. Η πλήρης επούλωση της βλάβης συνήθως ολοκληρώνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Πότε να απευθυνθείτε σε ειδικό

Αν ο πόνος κατά την αφόδευση επιμένει πάνω από λίγες εβδομάδες, αν υπάρχει επαναλαμβανόμενη αιμορραγία ή αν η συντηρητική αγωγή δεν αποδίδει, η αξιολόγηση από χειρουργό είναι απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Το παρόν άρθρο έχει ενημερωτικό-εκπαιδευτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή. Κάθε περιστατικό αξιολογείται ξεχωριστά από τον θεράποντα χειρουργό.