Τί είναι η Διαφραγματοκήλη; 

Διαφραγματοκήλη καλείται η ανατομική ανωμαλία κατά την οποία το άνοιγμα (τρήμα) του διαφράγματος δια μέσω του οποίου ο οισοφάγος περνάει από τον θώρακα στην κοιλιά, διευρύνεται («ανοίγει»). Αυτό, επιτρέπει την παλλίνδρομη μετατόπιση του στομάχου στον θώρακα.  

Διακρίνονται τρείς τύποι διαφραγματοκηλών: 

Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη: Είναι η συχνότερη. Στον τύπο αυτό, το ανώτερο τμήμα του στομάχου (γαστροοισοφαγική συμβολή και θόλος) διέρχονται στο θώρακα διαμέσου του διευρυσμένου οισοφαγικού τρήματος. Δεν έχει κλινική σημασία, μέχρι την εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλλινδρόμησης, οπότε και χρειάζεται αντιμετώπιση. 

Παραοισοφαγοκήλη: Εδώ, τμήμα του θόλου του στομάχου εισέρχεται στο θώρακα από το οισοφαγικό τρήμα, δίπλα από τον οισοφάγο, δημιουργώντας ένα θύλακα. Μαζί του μπορεί να συμπαρασύρει τμήμα του επιπλόου, το σπλήνα ή τμήμα του παχέος εντέρου. Γαστροοισοφαγική παλλινδρόμηση, συνήθως, δεν υπάρχει αλλά οι ασθενείς αναφέρουν δυσφαγία, πόνο και εμέτους. Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη και διάτρηση. 

Μικτή διαφραγματοκήλη: Συνδιάζει τους δυο τύπους που περιγράφηκαν.  

Τί είναι η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ); 

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή ΓΟΠ ονομάζουμε την παλινδρόμηση περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο, που φυσιολογικά εμποδίζεται από των κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα. Η ΓΟΠ παρατηρείται σχεδόν πάντα στην ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη αν και η εμφάνιση της ΓΟΠ δεν προϋποθέτει την ύπαρξη διαφραγματοκήλης.  

Συνέπεια της παλινδρόμησης είναι η πρόκληση βλάβης στους ιστούς του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα) με ή χωρίς απώτερες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της κακοήθειας (εμφάνιση του προκαρκινικού οισοφάγου Barrett και, επί μη αντιμετωπίσεως, του καρκίνου του οισοφάγου). Επίσης προκαλεί βλάβες στο αναπνευστικό σύστημα (άσθμα, πνευμονίτιδα, πνευμονία), τη στοματική κοιλότητα και τα δόντια.  

Ποια τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και πώς διαγιγνώσκεται; 

Τα συμπτώματα της ΓΟΠ ποικίλλουν. Συχνότερα αναφέρεται οπισθοστερνικός καύσος (αίσθημα “καούρας” που ανεβαίνει από το στόμαχο προς το λαιμό), ερυγές (ρεψίματα) και αναγωγές. Δυσφαγία και άλγος στην κατάποση μπορεί να παρατηρηθεί όταν υπάρχει ουλή και στένωση του κατώτερου οισοφάγου. Συμπτώματα από τους αεραγωγούς, όπως βράγχος φωνής (βραχνάδα), βήχας, βρογχόσπασμος (άσθμα) μπορεί να συνοδεύουν τα συμπτώματα της ΓΟΠ. 

Για την επιβεβαίωση της παλινδρόμησης και για το σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες διαγνωστικές μέθοδοι: 

• Ακτινολογικός έλεγχος (απεικονίζει την αναγωγή της σκιαγραφικής ουσίας στον οισοφάγο, τη διαφραγματοκήλη και πιθανή στένωση/ ρίκνωση στον κατώτερο οισοφάγο.) 

• Ενδοσκόπηση (ανευρίσκει τη διαφραγματοκήλη, διαπιστώνεται ο βαθμός της οισοφαγίτιδας, αναγνωρίζονται προκαρκινικές καταστάσεις ή ρικνωτικές ουλές και λαμβάνονται βιοψίες) 

• Μανομετρία (προσφέρει πληροφορίες για την κινητικότητα του σώματος και των σφιγκτήρων του οισοφάγου) 

• PH-μετρία (Καταγράφει τις μεταβολές του PH του οισοφάγου από την αναγωγή όξινου γαστρικού περιεχομένου και επιτρέπει τον προσδιορισμό της βαρύτητας της παλλινδρόμησης.) 

Πώς αντιμετωπίζεται η γαστοοισοφαγική παλινδρόμηση; 

Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση γενικώς θεραπεύεται σε τρία στάδια: 

Μεταβολές στον τρόπο ζωής: σε πολλές περιπτώσεις, η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών μπορεί να μειώσει την συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων. Αυτές οι μεταβολές είναι οι εξείς: 

• Ύπνος με υπερυψωμένο το πάνω μέρος του σώματος 

• Περιορισμός της κατανάλωσης καφεΐνης και αλκοόλ 

• Μικρά και συχνά γεύματα  

• Αποφυγή λήψης τροφής τουλάχιστον δύο ώρες πριν την κατάκλιση 

• Διακοπή καπνίσματος  

• Όχι στενά ρούχα ή σφιχτές ζώνες 

• Δίαιτα και απώλεια βάρους (αν είναι αναγκαίο) 

Φαρμακευτική αγωγή: Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, τότε η φαρμακευτική αγωγή ενδείκνυται. Χορηγούνται φάρμακα, που εξουδετερώνουν τα οξέα του στομάχου και μεταβάλλουν το PH του γαστρικού περιεχομένου, ώστε αυτό να μην είναι ερεθιστικό για τον οισοφάγο. Η φαρμακευτική αγωγή είναι πολύ αποτελεσματική στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η μέγιστη δράση των φαρμάκων επιτυγχάνεται 4-5 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας και διαρκεί μια εβδομάδα περίπου μετά τη διακοπή της αγωγής. Μειονέκτημα είναι η υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της αγωγής. 

Χειρουργική αντιμετώπιση: Ασθενείς, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται καλά στην συντηρητική και φαρμακευτική αγωγή, ή έχουν ανάγκη μακροχρόνιας λήψης φαρμακευτικής αγωγής για να αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα, θα πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει επίσης ένδειξη στην ΓΟΠ που συνδυάζεται  με μεγάλη διαφραγματοκήλη και στους ασθενείς που έχουν αναπτυχθεί σοβαρές οισοφαγικές βλάβες (έλκη, ρίκνωση- στένωση, οισοφάγος Barrett).

 

Η χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τα μηχανικά αίτια που σχετίζονται με την ΓΟΠ και οδηγεί σε μακροχρόνια ποσοστά ικανοποίηση του ασθενούς ( ~80%). 

Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση; 

Μέχρι πρόσφατα, η επέμβαση αυτή απαιτούσε μία μεγάλη τομή στην κοιλιά και είχε σαν αποτέλεσμα αρκετό μετεγχειρητικό πόνο και μία περίοδο ανάρρωσης έξι ή και περισσοτέρων εβδομάδων. Η λαπαροσκοπική επέμβαση προτιμάται σε σχέση με την «ανοικτή» επέμβαση, διότι συνδέεται με μικρότερη νοσηλεία, λιγότερες επιπλοκές και ταχεία επάνοδο στις δραστηριότητες.  

Κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση, οι χειρουργοί χρησιμοποιούν μικρές τομές (1/2 ή 1 εκ.) προκειμένου να εισάγουν στην κοιλιά τους σωλήνες, μέσω των οποίων θα γίνει η επέμβαση. Το λαπαροσκόπιο, το οποίο είναι συνδεδεμένο με μία μικροσκοπική βίντεο-κάμερα, εισέρχεται μέσω της μικρής τομής, επιτρέποντας στον χειρουργό να έχει μία μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς στην οθόνη μίας τηλεόρασης. 

H τεχνική συνίσταται στα εξής στάδια: 

• Λεπτομερής ανατομική παρασκευή του οισοφάγου και του θόλου του στομάχου. 

• Διατήρηση των πνευμονογαστρικών νεύρων. 

• Αποκατάσταση της γαστροοισοφαγικής συμβολής στην ανατομική της θέση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διόρθωση διαφραγματοκήλης, αν υπάρχει) 

• Συρραφή και σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος (όπου χρειάζεται) 

• Κατασκευή βαλβίδας με την τεχνική της θολοπλαστικής.  

Οι θολοπλαστικές επεμβάσεις χρησιμοποιούν το θόλο του στομάχου, ο οποίος περιτυλίγεται γύρω από των κατώτερο οισοφάγο, για να δημιουργήσουν ένα νέο βαλβιδικό μηχανισμό που θα εμποδίζει την αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, χωρίς όμως να παρεμποδίζεται η ελεύθερη δίοδος των τροφών προκαλώντας δυσφαγία.  

Η θολοπλαστική γίνεται είτε με 360 μοίρες περιτύλιξη του θόλου του στομάχου γύρω από την γαστροοισοφαγική συμβολή και καλείται Nissen θολοπλαστική (η περισσότερο διαδεδομένη), είτε γίνεται με 270 μοίρες περιτύλιξη του θόλου του στομάχου και καλείται θολοπλαστική κατά Toupet, είτε με 180 μοίρες και ονομάζεται Dor θολοπλαστική. 

Το πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι ότι εξασφαλίζει: 

• Μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο. 

• Λιγότερη παραμονή στο νοσοκομείο. 

• Γρηγορότερη επιστροφή στην δουλειά. 

• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.